Проблема лечения негативной симптоматики, апатии и дистимии.

Современные воззрения (2012) на причины апатии связаны с нехваткой катехоламинов в мозге (норадреналин, дофамин), где дофамин играет даже большую роль. Проблема заключается в том, что излишнее стимулирование дофамин-нейротрансмиссии в мозге приводит к появлению галлюцинаций, мании, перевозбуждения, поэтому пока единственный представитель класса ингибиторов обратного захвата норадреналина и дофамина среди антидепрессантов (Веллбутрин) связывается лишь с 25% транспортеров дофамина, в то время как, к сравнению, Эсциталопрам связывается с 80% транспортеров серотонина (Duke University publications).

На данный момент негативная симптоматика лучше всего поддается лечению препаратами амфетаминового ряда (Ritalin, Adderall, Vyvanse), которые хорошо борются и с синдромом дефицита внимания и гиперактивности (СДВ, СДВГ). Но во многих странах медицинская система не позволяет ввести их в оборот.

Поэтому в России и СНГ остается пользоваться лишь тем, что есть, или, что еще не было запрещено, то ли по вопиющей безграмотности служб по контролю за препаратами, то ли по объективным причинам невозможности использовать препарат без начала тотального злоупотребления. По поводу последнего, действительно, нельзя отрицать очевидного – культура общества не позволяет полностью соответствовать демократическому государству, где повышение качества жизни, гуманность в медицине, упор на образование являются основными. Приходится прибегать к тоталитарным механизмам – запрет, изъятие, ограничение.

Примером может служить безобидный препарат Модафилин, который в Великобритании и США не был включен даже в список психотропных веществ, к которым относятся многие разрешенные препараты в психиатрии. Его история началась в начала 70-х годов во Франции с изобретением Адрафинила, активным метаболитом которого является Модафилин, поступивший в продажу в начале 90-х и известен с тех пор под маркой Provigil.

В России же он был приравнен к кокаину с цитатой ФСКН «Новое (!) психоактивное вещество распространяется как «легальная альтернатива кокаину»… в связи с наличием сильного наркогенного потенциала модафилин не прошел регистрацию».

Этот препарат взят лишь в качестве примера, и является олицетворением полного провала социальных программ, в которые входит и образование, и медицина. Я удивляюсь, как прошел регистрацию Веллбутрин в 2010 году (лишь в этом году, в то время как препарат используется в мировой психиатрии с 1969 года, и поступил в активную продажу в США в 1985 году). Но тем не менее, препарата нет в продаже.

Поэтому лечение апатии, дистимии, негативной симптоматики шизофрении, которое и так осложнено, является практически неизлечимым в условиях действительности российской психиатрии.

Необходимостью создания атипичных нейролептиков (второго поколения) являлось именно лечение таких симптомов, но как показывает практика, они очень плохо справляются со своей задачей. Действительно, в некоторых случаях удается вывести человека из апатии путем использования даже типичного нейролептика, но это можно списать лишь на наличие неизвестных до сих пор достоверных механизмов действия препаратов. Есть лишь предположения, которые находят доказательства на практике, и к сожалению, типичные нейролептики только ухудшают состояние. 

Выделить из достоверно действующих препаратов здесь можно только Амисульприд, Зипрасидон и Арипипразол, которые иногда должны идти в связке с дуальными антидепрессантами Иксел, Веллбутрин, Венлафаксин.

Амисульприд и Арипипразол увеличивают уровень дофамина в мозге, в зависимости от дозировки; Зипрасидон осуществляет обратный захват серотонина и норадреналина, в то время как Иксел имеет более выраженое влияние на норадреналин, чем серотонин. Венлафаксин имеет возможность связываться как с транспортерами норадреналина, так и дофамина. Веллбутрин – селективный ингибитор обратного захвата норадреналина и дофамина.

Итого, примерными связками из моей практики могут служить, к примеру, комбинации:

1. Арипипразол + Клозапин + Иксел, которая эффективна и в смешанном случае продуктивной и негативной симптоматики шизофрении

2. Зипрасидон + Веллбутрин + Клоназепам, которая имеет упор только на негативную симптоматику шизофрении

3. Амисульприд (50-100 мг) + возможное подключение Бромокриптина, который, мало того, что скорректирует уровень пролактина, но и сам по себе является дофаминомиметиком, который, наравне с другими препаратами его класса, дает большие надежды даже в монотерапии. Амисульприд применяется во Франции в качестве лечения астении, но использование этой связки может усугубить продуктивную симптоматику.

Я могу расписать кучи рабочих комбинации, но биохимия мозга, плотность рецепторов, их количество у каждого человека разные, поэтому здесь необходим опыт работы с современными препаратами и возможность повышения квалификации, экспериментирования, что очень затруднено в России, и практически невозможно в государственных больницах.